Una de las grandes oportunidades que se tienen para la reestructuración de la prestación de los servicios de salud es la difusión de las Asociaciones Público Privadas (APPs) a diferentes niveles de complejidad (I, II y III). Pero cabría preguntarse cuáles son las ventajas de promover la inversión y gestión mediante APPs en vez de la clásica inversión y gestión pública ó la puramente privada.
Si planificamos la construcción de un hospital por cualquiera de las alternativas, desde el punto de vista técnico no habrá mayores diferencias; es decir, el plan funcional que derive de una demanda estimada y las definiciones de la infraestructura del hospital y equipamiento no deben variar, salvo por temas de estilo arquitectónico que obviaremos para el análisis.
Figura 1: La APP como Estrategia de Inversiones de EsSalud
Es decir, si la planificación de un hospital nivel III -infraestructura y equipamiento, tiene un costo de $ 60 MM, en todas las alternativas será similar. No es en la planificación donde encontraremos la diferencia, es en la ejecución y sobre todo en la gestión.
Figura 2: Estado vs Asociación Público Privada (APP)
Primera diferencia: La modalidad de pago de la inversión
Si realizamos el hospital por inversión pública, la entidad deberá tener el total de los recursos en los periodos que se realice la inversión. Si ésta se hace por APPs o por Inversión Privada, entonces la entidad deberá pagar el servicio en el tiempo que las modalidades señaladas amorticen la inversión en el hospital, que podría ser 15 años, como en las actuales experiencias.
Figura 3: Inversión Pública vs APPs (Proyecto Hospital a costos ideales)
Entonces la entidad podría pagar la inversión, no en uno o dos años, sino en quince. Claro que esta modalidad de financiamiento generará costos financieros, pero que serán pagados en el futuro no solamente por los asegurados actuales sino por los que se incorporen en esos 15 años, o por los contribuyentes en el mismo plazo.
Incluso, como es la intención actual, que los hospitales sean abiertos a la atención de pacientes de diferentes sistemas de aseguramiento o pago, entonces el costo se diluye entre varios y no solamente corresponde a una entidad.
Figura 4: Inversión Pública vs APPs (Proyecto Hospital a costos reales)
Segunda diferencia: El costo de la inversión
Es posible que mediante la inversión de APPs se pueda estabilizar el costo de la inversión haciendo un concurso a suma alzada, lo que será difícil si la inversión es pública. Dado que en esta última se estructura el concurso de adjudicación con la autorización presupuestal, en realidad no se asegura la fluidez de los recursos para el repago de las inversiones, por lo tanto en la ejecución de la inversión surgen demoras, falta de presupuesto, poca valoración del tiempo administrativo de la ejecución. Al final, por adicionales, cobro de gastos generales, ampliaciones, entre otros motivos, la inversión resulta mas cara de lo planificado.
En la inversión privada, como en la APP, no se realizará la inversión si no se tiene asegurado el flujo de repago de la misma.
Tercera diferencia: El costo de la Operación
Si bien en el proyecto, el hospital equipado tenía el mismo costo en todas las alternativas, la opción de inversión pública es menos atractiva que las otras opciones por su tendencia a generar sobrecostos. Pero el efecto en los costos de operación es sustancialmente mayor.
Si el hospital se paga con una anualidad a 15 años, la estructura de costos quedaría Costo de Operar el Hospital (80%) y Costo de repago de la Inversión (20%). Es decir que los costos mas importantes de un servicio hospitalario no está en la inversión, los costos están concentrados en la operación asistencial principalmente y en la parte administrativa. Una mala administración de un hospital que genere sobrecostos operativos es mas nociva que un sobrecosto por una inversión cara.
En el análisis de APPs en el Perú se comparó los Costos de Operación de la oferta que se incluía en la adjudicación de dos APPs en hospitales con los costos de operación de servicio hospitalarios similares operados por el Estado o por la seguridad social, el resultado fue que eran mas caros. Si la oferta era de $45 MM el Sector Público operaba por $60 MM, una diferencia sustancial en los costos. La anualidad del hospital era aproximadamente $10 MM, por lo tanto el costo de operación del Operador Especializado de APP era de $55 MM menos que el costo de Operación Público. Por eso decíamos que el hospital "venía de regalo", ó se generaba con la reducción de costos.
Son muchas razones por las que sucede este efecto, pero los mas importantes son la productividad de los recursos humanos (ganan poco, pero producen proporcionalmente menos), exceso de personal, deficiente gestión de inventarios, falta de control por un desproporcionado tamaño, entre otros problemas en la gestión del servicio. El resultado, un impresionante sobrecosto.
Pero el problema no es solamente de costos, sino de calidad de servicio. Los adjudicatarios de los hospitales por APPs ofertaron el costo señalado pero considerando unos índices de servicio muy superiores al hospital público. Para analizar este efecto solamente consideremos un indicador: el diferimiento o los días que se deben darse como máximo entre la llamada de un paciente para atenderse y el día de la atención efectiva.
En el hospital público o de la seguridad social, el diferimiento puede superar fácilmente los 45 días. La oferta en la APP era de máximo 5 días. ¿Qué tendría que suceder para que el hospital público llegase a un diferimiento de 5 días? Tendría que tener mayor cantidad de recursos (médicos, enfermeras y personal de apoyo). Esto es que para que el hospital público logre la calidad de la oferta de la APP, debería costar mas. El hospital tendría que costar $ 70 MM por año en vez de $ 45 MM. Profundizando las diferencias de costos, medidos a una calidad similar.
Cuarta diferencia: Las señales para la calidad
Si un proyecto de hospital público, por APP o privado deberían costar lo mismo, ¿porque en el tiempo la gestión pública va generando sobrecostos y deficiente calidad frente una APP? La respuesta deberíamos encontrarla en como se desarrolla la gestión pública frente a una APP. Si seguimos con el ejemplo de indicador de calidad diferimiento, supongamos que el hospital público lo diseñamos con un diferimiento máximo de 5 días y vemos su evolución en el tiempo. Que pasa si ese indicador luego se transforma en 10, 15, 30 ... días, ¿pasa algo en la gestión pública?, absolutamente nada. Los controladores del gasto miran si el hospital tiene un costo de 10% mas, pero no saben lo que se pierde por la falta de productividad, calidad y eficiencia que genera una administración donde el incumplimiento de índices de servicio de salud solamente afecta a los pacientes.
Esto no ocurre en las APPs, porque si la sociedad operadora incumple los 5 días de diferimiento pasando de 5 a 6, 7, 8 .... días, la consecuencia es una penalidad que ninguna sociedad operadora está dispuesta a pagar si puede evitarlo. Esta posibilidad de un castigo pecuniario hace que se mantengan los índices de servicio a los pactados en el contrato de APP. Esto no sucede en la gestión pública, donde no hay un "doliente", alguien que tenga que pagar por el incumplimiento de un índice de calidad, eficiencia o continuidad del servicio de salud.
Pero este también es un ejemplo de que las APPs son diferentes a la gestión privada. En extensión la gestión privada se autorregula por la voluntad de los operadores de cumplir estándares de calidad, pero esto ocasiona que algunos brinden un servicio de calidad, pero también existe de los otros de aquellos que tienen bajos niveles de calidad de servicio. Es que nuevamente, salvo que la práctica acabe con un daño significativo al paciente no hay mayor penalidad a distintas malas prácticas en salud que difieren de los índices de calidad que por ejemplo se incluyen en los contratos APPs.
Quinta diferencia: Las señales de eficiencia
Otro efecto de la gestión netamente privada, al estilo colombiano, es que los costos se elevan desmedidamente. Y es que una clínica privada o un hospital privado solamente podría ser viable si vende sus servicios, sino tendría pérdidas y el servicio sería insostenible porque no depende del presupuesto del Estado.
Siendo así su preocupación será hacer la mayor cantidad de procedimientos posibles que les permita tener los ingresos esperados. Esta de por sí es una mala señal porque podría realizarse procedimientos en exceso que perjudiquen la calidad del servicio y eleve el costo de la salud. Sin embargo, al tener la demanda inestable los costos se elevan por el riesgo del servicio, lo que trae como consecuencia mayores rendimientos esperados que termina impactando en el costo de los servicios.
En cambio en una APP por capitado sucede el efecto inverso. En los hospitales se entregó un grupo de asegurados por un costo per cápita lo que constituye para el Operador Especializado un ingreso seguro y fijo. A ese seguro corresponde un nivel de siniestralidad, de procedimientos médicos a realizar. Significa por tanto que el incentivo del operador que tiene un ingreso fijo será a reducir los costos de atención a partir de que los asegurados se enfermen menos, esto se lograría a partir de prácticas preventivas en la población asegurada que permita que no lleguen a niveles de especialización cada vez mas costosas. Claro podría haber la opinión de que se reducirán los costos incumplimiento los protocolos médicos, pero estos han sido pactados en el contrato APP y su no realización en forma adecuada derivaría en penalidades.
Existe diferencias entre una gestión pública, una privada y una por APP, espero haber transmitido que una APP son inversiones y gestión conjunta entre el Estado y un operador privado especializado, distinto a un esquema netamente privado sin regulación o a un esquema público sin control.
Publicado por Sergio Bravo
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